Больные в коме могут воспринимать внешнюю информацию

Сотрудники НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН и Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (ИВНД) обнаружили, что больные в коме и посткоматозных бессознательных состояниях могут воспринимать внешнюю информацию.

Слушают или слышат?

Ученые сообщили о результатах в научном журнале "Высшая нервная деятельность" и выступили с докладом на недавнем съезде физиологов. Доклад вызвал огромный интерес, но сами авторы не спешат с выводами.

"Некоторые коллеги после нашего доклада говорили нам: "О, это значит, что на самом деле больной в коме все воспринимает, понимает, просто не говорит", - рассказала "МН" ведущий научный сотрудник ИВНД доктор биологических наук Елена Шарова. - Но мы не "очеловечиваем" полученные нами знания и не спекулируем на тему того, что больной испытывает и чувствует. Об этом говорить еще очень рано".

Елена Шарова, Любовь Окнина и другие сотрудники исследовали электрическую активность мозга примерно ста больных, находящихся в различных стадиях так называемых посткоматозных бессознательных состояний - это очень широкий спектр нарушений сознания, сопровождающих тяжелую патологию головного мозга, который давно изучают в НИИ Бурденко. Здесь даже разработана графическая "лесенка", которая показывает, что, прежде чем дойти до уровня полного возвращения сознания, больной проходит несколько этапов, из них целых пять относят к бессознательным состояниям.

"Популярные сюжеты телесериалов о людях, которые годами пребывают в коме, а потом просыпаются, далеки от реальности, - утверждает Шарова. - В подавляющем большинстве случаев развязка наступает через 2-4 месяца: больной либо приходит в себя и быстро выздоравливает, либо умирает, либо переходит в иное посткоматозное бессознательное состояние, в котором может находиться в течение многих месяцев или даже лет".

Все несомненно помнят трагический случай с генералом Анатолием Романовым - врачи по этическим причинам не комментируют его состояние, но родные до сих пор, спустя 12 лет после ранения, надеются на чудо. Может быть, не напрасно...

Споры о том, можно ли прогнозировать выход из вегетативного состояния, как спровоцировать возвращение сознания, возможно ли это вообще, сводятся к одному - что происходит в мозге у такого пациента, может ли мозг воспринимать и осознавать полученную извне информацию. Результаты исследований московских ученых хоть немного, но приближают нас к ответу.

Ответ пришел не сразу

Эксперимент выглядел примерно так - пациенту предъявляли для прослушивания звуковые сигналы разной длительности и тональности и регистрировали ответные электрические реакции - волны, посылаемые мозгом.

"Но прежде мы исследовали реакцию здоровых людей и с помощью различных методов выяснили, какие структуры мозга участвуют в обработке этих звуковых раздражителей, - рассказывает Шарова. - Потом мы посмотрели, как меняются эти вызванные ответы на звуковые сигналы у больных с опухолями мозга, но находящихся в сознании, и только после этого, имея данные для сравнения, начали исследовать больных в бессознательном состоянии. Оказалось, что реакция у них есть, но она сильно отличается от двух других групп. Реагируют иные, чем в норме, области мозга. И наконец, мы проследили, как изменяется реакция у больных на разных стадиях выхода из комы и как она постепенно нормализуется".

У 75% пациентов, находящихся в вегетативном состоянии (именно оно чаще всего описывается в литературе и кино), была зарегистрирована ответная реакция на звуковые раздражители.

"Это вызванный потенциал - электрический импульс, волна, которая возникает лишь спустя 300 и более миллисекунд после подачи сигнала и названа поэтому P300, - разъяснил "МН" директор Института мозга человека РАН Святослав Медведев. - Дело в том, что эта волна образуется не как простая реакция на физический стимул, а как реакция на оценивание ситуации. И поэтому наблюдение P300 в лобной области, которая отвечает за высшие когнитивные функции (при всей условности такого разделения), может служить основанием полагать, что даже в этих условиях человек сохраняет остатки мышления и не является бессознательным существом".

Сами авторы исследования гораздо более осторожны в своих выводах и склоняются к другой гипотезе. Известно, к примеру, что в организме животных и человека существует система автоматического реагирования: когда во сне вам становится холодно, вы укрываетесь, не просыпаясь.

"В человеческом мозге сохранились подобные системы оценки сигналов - среагировать быстрее, чем осознать, которые больше присущи, например, рептилиям, - продолжает Елена Шарова. - Так вот, наши данные говорят о том, что у таких больных кора мозга сильно заторможена и преобладает влияние других отделов. Потом по мере улучшения состояния больных мы наблюдали, как постепенно включаются другие структуры, как организация работы мозга усложняется. В какой-то момент она сходна с реакциями младенца. Вообще ступеньки выхода из комы имеют некоторое сходство со стадиями созревания мозга человека, только в ускоренном темпе. Только здесь происходит не созревание, а включение. Ведь ребенок в возрасте нескольких месяцев тоже выделяет маму из окружающей среды, но делает это неосознанно, на уровне эмоциональных ощущений. Может быть, и у наших больных возникают какие-то образы, видения. Этого мы пока не знаем. Сейчас пытаемся выяснить, есть ли в такой реакции компонент внимания, эмоций, памяти, но для этого нужны более углубленные исследования.

Но уже сейчас изучение электрической активности мозга пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, помогает врачам-практикам делать более точный прогноз.

Односторонние ошибки

Руководитель лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ нейрохирургии имени Бурденко профессор Георгий Щекутьев занимается прогнозированием затяжных бессознательных состояний на основе анализа биоэлектрической активности мозга более 20 лет. Его часто вызывают врачи из других городов, родственники больных и просят определить, стоит ли надеяться на улучшение. "Задача прогнозирования неблагодарная, - признается Георгий Александрович. - Ведь плохой прогноз провоцирует "закрыть тему". Врачи на месте исчерпали все средства и сталкиваются с проблемой, что дальше делать с пациентом - продолжать лечить так же или переводить в учреждения, где за больным просто будут ухаживать. В подавляющем большинстве случаев мы можем правильно определить перспективы". Но профессор Щекутьев признает, что за 20 лет ему доводилось и ошибаться, хотя, увы, как правило, в одну сторону.

"Случалось, я прогнозировал хороший исход, выход из комы, - вспоминает он, - а состояние больного не менялось месяцами и годами, картина вызванных потенциалов оставалась такой же. А вот "наоборот" ошибаться не доводилось. Правда, в единичных случаях через какое-то время после обследования случайно доходили слухи о том, что больной проявил элементы сознания. Но эта информация проходила через третьи руки, шла от родственников, которые часто преувеличивают - считают, что если больной открыл глаза, это значит пришел в себя. Или им кажется, что он пожимает руку, а на самом деле это рефлекс. Но ни разу ни один врач не сообщил мне, что после неблагоприятного прогноза спустя долгий срок пациент вышел из вегетативного состояния".

Профессор Щекутьев и его коллеги уверены, что необходимо совершенствовать методы оценки состояния мозга больного, искать "более тонкие" показатели. Он считает, что в отличие от медицины в целом, где за эти 20 лет произошел фантастический рывок в развитии диагностического оборудования, нейрофизиология развивается крайне скудно. "На магнитно-резонансном томографе можно увидеть все, вплоть до малых сосудов, но процессы, происходящие в мозге, по-прежнему остаются для нас тайной за семью печатями", - признает он.

Аналогичная ситуация проявляется не только в диагностике, но и лечении больных в бессознательных состояниях. Здесь тоже немногое изменилось, врачи, по выражению профессора, "ходят по кругу" одних и тех же лекарств, которые по уровню эффективности на порядок уступают новым методам лечения, появившимся в последние годы в той же кардиологии и других областях медицины.

"Мы пытаемся воздействовать на таких больных, "вырвать" их из бессознательного состояния при помощи магнитной стимуляции, - говорит Щекутьев. - Но, похоже, и здесь перспективы невелики. И все-таки у меня есть надежда, что положение изменится. Появились экспериментальные работы по поводу стимуляции роста нейронов в клеточных культурах. Если удастся сделать этот процесс управляемым у экспериментальных животных, то, возможно, в ближайшие годы появятся генетические стимуляторы, которые помогут вернуть мозг к жизни".

К сожалению, как показывает статистика, в развитии новых методов нуждается все больше людей. По личным наблюдениям профессора Щекутьева, за последние 20 лет больных, впадающих в подобные состояния, стало примерно вдвое больше. По приблизительным оценкам, в западных странах на миллион жителей приходится в среднем 60-100 человек, находящихся в коматозном состоянии разной степени тяжести. Их называют жертвами прогресса и успехов медицины, которая может поддерживать сегодня жизнь тела очень долго. А вот помочь мозгу гораздо сложнее...
МН: СПРАВКА - Недавно 65-летний поляк Ян Гржебски пришел в себя после 19-летнего пребывания в длительном бессознательном состоянии. Первые признаки сознания проявились после того, как в результате заболевания пневмонией врачи начали проводить интенсивную терапию. - В 1997 г. 43-летний Василий Одокста из Ужгорода попал в автокатастрофу и год пролежал в коме. Пришел он в сознание, когда его случайно положили в очень горячую ванну.

Первые шаги Василий сумел сделать лишь через два года. - В 2005 г. нью-йоркский пожарный Дональд Гербер вышел из комы после 10 лет. Во время тушения пожара в 1995 г. на него рухнули перекрытия дома, в результате чего он потерял речь, зрение, память. Сознание вернулось к нему, после того как врачи изменили лекарственную терапию. - Немка Кристин Китель вышла из комы через семь лет, когда услышала голос своего кумира - певца Брайана Адамса. Тут же открыла глаза и начала двигаться. - В 19-летнем возрасте американец Терри Уоллес попал в автомобильную аварию. Пришел в себя через 19 лет. Внутренние органы - сердце, печень, почки - у него были в полном порядке. Однако была нужна особая терапия для развития атрофированных конечностей. За все эти годы в его мозгу сформировались новые структуры, которые и взяли на себя функции поврежденных участков.

Как отмечают специалисты, выйти из длительного бессознательного состояния часто помогает сильный раздражитель. Им может быть горячая или холодная вода, смерть близких, которых больной любил больше всех, в меньшей степени механическое воздействие - укол, пощипывание - или шумовое - громкая музыка. Однако, как правило, специалисты редко берутся комментировать конкретные случаи чудодейственного "пробуждения", поскольку в основном подобная информация основана на свидетельствах родных и не указывается, в какой именно стадии бессознательного состояния находился больной.